İNSÜLİN TEDAVİSİ

DİYABET-ŞEKER HASTALIĞINDA İNSÜLİN TEDAVİSİ

Pankreas bezinden iki türlü insülin salgısı olur: Birinci salgılanma şekli gün boyu az miktarda olan bir salgılanmadır. Buna bazal insülin denir. Buna ilave olarak her yemekten sonra artan kan şekerini düşürmek için ilave bir insülin salgısı daha olur. İşte insülin tedavisiyle şeker hastasına bu salgılanışa benzer şekilde insülin verilmeye çalışılır.

İnsülin hormonu ilaç olarak sıvı halde bulunur ve bir enjektörle veya insülin kalemiyle cilt altına enjekte edilir. Hap veya tablet şekli yoktur. Ağızdan sprey şeklinde verilmesi için bilimsel çalışmalar yapılmaktadır ve yakında piyasaya çıkacaktır.

Kan şekeri çok oynak olan bazı tip 1 diyabetli hastalarda insülin pompası kullanılabilir.
Tip 2 diyabeti olan hastalarda diyet, egzersiz ve ilaç (hap) kullanmalarına rağmen kan şekerinde ayarlanma olmuyorsa yani hala şekeriniz yüksek seyrediyorsa o zaman doktorunuz insülin tedavisine geçebilir.

İnsülin tedavisiyle ilgili yanlış anlaşılmalar :

1. İnsülin alışkanlık yapar diye halk arasında yanlış bir inanış vardır. İnsülin alışkanlık yapmaz. Kullandığınız diğer haplar gibi bir ilaçtır ve sağlığınız için gerekli olduğundan başlanılmıştır. Aslında insülin kullanmak haplardan daha sağlıklıdır.

2. Şeker hastalığı ilerleyici bir hastalıktır. Zamanla kullandığınız haplar artık yeterli gelemez. Bunda sizin bir hatanız yoktur. Hastalığınızın ilerlemesi sebebiyle artık haplar yeterince etki edemez. Bu beklenilen bir durumdur.

3. İnsülin tedavisinden çoğu hasta yaşamının etkileneceğinden korkar. Aslında insülin tedavisi yaşamınızda değişiklik yapmaz. İğne yapmak önceleri kişileri ürkütür ve sonra alışırlar. Çok az kişide insülin tedavisi geçici süre kullanılıp sonra tekrar hap şeklindeki ilaçlara dönülürse de çoğu kişide insülin tedavisine devam edilir.

4. Enjeksiyon korkusu yani iğne yapmak korkusu da önemli bir korkudur. Zamanımızda çok ince uçlu insülin iğneleri ve insülin kalemleri vardır. İnsülini kalemle yapmak daha rahat ve kolaydır.

5. Kan şekerinizi daha sık ölçmek gerekir endişesi. Evet, İnsülin kullanınca daha sık kan şekerini ölçmek gerekir. Ancak bu şekilde kan şekeri ayarının daha iyi olacağını ve daha sağlıklı olacağınızı unutmayınız.

Hangi Hastalar İnsülin Kullanmalıdır?

• Tip 1 diyabeti olanlar
• İlaçlara rağmen kan şekeri düşmeyen tip 2 diyabetikler
• Retinopati, nöropati, diyabetik ayak (ayaklarda yara) gibi komplikasyonlar varsa
• Karaciğer, böbrek hastalığı veya yetmezliği varsa
• Enfeksiyon varsa
• Ameliyat olunacaksa
• Gebelik sırasında
• Kortizon ilacı kullanımı sırasında
• Kilo kaybı olan şeker hastalarında
• İdrarda keton çıkan hastalarda
• Pankreas bezi ameliyatla çıkarılanlarda

Yukarıda açıklandığı üzere insülin tip 1 diyabetlilerde mutlaka kullanılması gerekir. Tip 2 diyabetlilerde ise Hap şeklindeki ilaçlara cevap alınamadığı durumda yani şeker haplarını maksimum dozda kullanıldığınız halde şekeriniz düşmüyorsa insüline geçmek gerekir.

İlaçlar Yetersiz Olunca İnsüline Nasıl Başlanır?

Burada iki metot uygulanır:
1. İlaçları kesmeden ilave insülin yapmak.: Kullandığınız hap şeklindeki ilaçlara ilaveten gece NPH insülin veya uzun etkili bir insülin (glargin, levemir gibi) insülin yapılır.
2-İlaçları tamamen kesip insüline geçmek: İlaçlar tamamen kesilip sadece insülin yapılır. Ancak şişman hastalarda insülin direnci yüksek olduğundan insülinle beraber metformin veya roziglitazon vermek daha iyi kontrol sağlar. Bu durumda insülin dozunda azaltma yapmak gerekebilir.

İnisülin İlacının Tipleri:

Eskiden tedavide kullanılan domuz veya sığır insülinleri artık kullanılmamaktadır. Halen kullanılan insülinler genetik olarak elde edilen insan insülinleridir. İnsan insülinleri laboratuar ortamında moleküler genetik metotlarla elde edilir ve insan insülinin kimyasal yapısının aynısıdır. İnsülin anologları ise insan insülini yapısındaki insülinin yapısındaki bazı aminoasitlerin değiştirilmesi ile oluşturulur ve daha çabuk emilir ve etki eder. Tip 2 diyabette insülin direnci olduğundan bazen yüksek dozlar kullanmak gerekebilir.
Şişe üzerinde R harfi varsa bu regüler insülin yani kısa etkili insülin demektir ve sıvı berraktır. Şişe üzerinde N harfi varsa bu insülin NPH insülindir yani orta etkili insülindir ve sıvı bulanıktır.

a) Kısa Etkili İnsülinler:

Molekül yapısı genetik olarak değiştirilmiş ve bu nedenle insülin anologu denen yeni tip insülinler lispro ve aspart insülindir. Bunlar enjekte edildikten sonra 5-15 dakikada etki eder ve 30-60 dakika içinde maksimum noktaya ulaşırlar. Bu nedenle yemek öncesi değil yemeğe başlarken yapılır.

Diğer kısa etkili regüler insülinlerde ise etki 30 dakikada başlar 5-8 saat etki eder. Bunlar yemekten 30 dakika önce yapılır.

b) Orta Etkililer:

NPH insülinin etkisi 1-2 saatte başlar ve 12-16 saat etkili olur

c) Uzun etkili insülinler:

Glargin insülin: 24 saat süreyle etkili bir insülindir. İlaçlarla birlikte kullanılabilir. Gece uygulaması ile daha iyi sonuç alınabilir. Diğer insülinlerle karıştırılamaz.

İnsülin Detemir: Daha hızlı emilir. Hızlı etkili insülinlerle karıştırılabilir.

d) Karışım İnsülinler:

İnsülinler %70 NPH, %20 kristalize halinde karıştırılıp kullanılabilir.70/30, 80/20, 75/25 şeklinde karışım insülinler de vardır.

80/20= %80 oranında orta etkili insülin
%20 oranında kısa etkili insülinin
önceden karıştırılmış şeklidir. Bulanık görünümlüdür

70/30= %70 oranında orta etkili insülin,
%30 oranında kısa etkili insülinin karışımıdır, bulanık görünümlüdür

75/25= %75 oranında orta etkili insülin,
%25 oranında kısa etkili insülinin karışımından oluşur, bulanık görünümlüdür

İnsülinin Etki Göstermesini Değiştirebilen Faktörler:

İnsülinin etkisinin başlaması, maksimum etkinliği ve etkisinin kaybolma süresi kişiden kişiye değişiklikler gösterir ve bu durum yapılan doz, insülinin türü ve enjeksiyon yeri gibi birçok faktörden etkilenir.

İnsülin Dozu Nasıl Ayarlanır?

Her şeker hastasının insülin ihtiyacı farklıdır. Dozu kendiniz değil, doktorunuz ayarlayacaktır.

İnsülin Piyasada Hangi Şekillerde Satılır?

Eczanelerde insülin ya flokan halinde (enjektörle yapmak için) ya da insülin kaleminde kullanmak için kartuş halinde bulunur. Her ikisinin 1ml’sinde 100 ünite insülin vardır. Kısa etkili insülinler çabuk bozulduğundan buzdolabında saklanmalıdır. Çok sıcak olmayan havalarda insülini yanınızda taşıyabilirsiniz, ancak akşam eve gelince mutlaka buzdolabına koyunuz.

Hangi insülin kullanılmalı?

İnsülin tipini sizi takip eden endokrinoloji veya iç hastalıkları uzmanı karar verecektir. Kan şekerine göre günde bir veya iki defa insülin yapmak gerekeceği gibi bazen günde 4 defa insülin yapmak da gerekebilir. Karışım insülin de kullanılabilir.

İnsülin Tedavisinin Etkili olup olmadığı Nasıl Anlaşılır?

İnsülin etki ediyorsa kan şekeriniz düşmeye başlar. Eğer kan şekerinde düşme olmuyorsa ya doz azdır yada enjeksiyonda problem vardır. Her iki durumda da doktorunuza başvurunuz.

İnsülinin Bozuk Olup Olmadığı Nasıl Anlaşılır?

Bozuk insülini anlamak her zaman kolay olmayabilir. Görüntüsü bazen normal olduğu halde insülin bozuk olabilir. İnsülinin bozuk olduğu şu durumlarda düşünülmelidir:
Yeni bir insülin kartuşu veya şisesine başladığınızda kan şekeri giderek yükseliyorsa
İnsülin şisesinin içinde tanecikler ve tortular varsa R denilen kristalize insülin şişesi içindeki sıvı insülin berraktır, eğer bulanık ise bozulmuştur.

Açılmış bir flakon 30-40 günde bitmemiş ise bozulabilir.

Donmuş insülinleri kullanmayınız

İnsülin şişesinin üzerindeki son kullanma tarihini kontrol ediniz. Süresi geçmiş ise kullanmayınız.

İnsülin Nasıl Saklanmalı?

İnsülini mümkünse buzdolabında +4C de saklayınız. Buzluğa koymayınız. ve dondurmayınız. İnsülin kalemi içindeki insülinler oda sıcaklığında bir ay, buzdolabında 3 ay saklanabilir. İnsülin 25 derecenin üzerindeki sıcaklıklarda uzun süre kalırsa bozulabilir. Yazın park halindeki arabaların sıcaklığı 50-60 dereceye kadar yükselebilir ve bu sıcaklık insülinin bozulmasına sebep olur. İnsülini otomobil içinde unutmayınız. Çok sıcak havalarda insülinlerinizi bir termos içinde veya buz kalıbı ile soğutulan çantalar içinde saklamak gerekir. Soğuk havalarda özellikle sıfır derecenin altında insülin bozulabileceğinden insülini elbise içinde saklayınız.

İnsülin Yaparken Dikkat Edilecek Hususlar?

a) İnsülin kalemi Yaparken Dikkat Edilecek Hususlar:

• İğne ucunu bir defadan fazla kullanmayın
• Her yapılış sonrası iğneyi çıkarın
• Yapmadan önce insülin dozunu gösteren rakama dikkat ediniz. Rakamları göremiyorsanız başka birinin size yardım etmesini sağlayınız.
• İnsülin yaptıktan sonra yapılan yerde kanama veya insülinin ciltten dışarı çıkıp çıkmadığını kontrol ediniz.
• İğne yapılan yerde morarma veya şişlik oluyorsa doktorunuza danışınız
• İğne yapılan yerde şişlik olmuş ise bu şişliğe iğne yapmayınız.
• İnsülin yaptıktan sonra enjeksiyon yerini ovmayınız
• İnsülin kaleminize uygun insülin kartuşu alınmalıdır
• İnsülin kalemi içindeki insülin oda ısısında 3 hafta, buzdolabında 3 ay saklanabilir

b) Flakon Tipi İnsülin İle Enjeksiyon:

1) Ellerinizi sabunlu su ile iyi yıkayınız
2) İnsülin şişesini birkaç kez alt-üst yaparak iyice karıştırınız, insülin şişesi buz tutmuş ise kullanmayın ve o şişeyi atınız.
3) Lastik tıpanın üzerindeki koruyucu kapağı açın, ancak lastik tıpayı çıkarmayın
4) Lastik tıpayı alkollü pamuk ile silin
5) Enjektörün üzerindeki iğnenin kapağını çıkarın. Piston yardımı ile çekeceğiniz doz kadar havayı enjektöre çekin.
6) Enjektörün iğnesini insülin şişesinin lastik tıpasına batırarak pistonu itin ve enjektörün içindeki havayı şişenin içine boşaltın.
7) Şişeyi, iğnenin ucunu insülin şişesinin içerisinde tutarak bir elinizin içinde ters çevirin. Diğer elinizle uygulayacağınız doz kadar insülini enjektöre çekin.
8) Enjektörünüzdeki hava kabarcıklarını kontrol edin. Eğer varsa enjektöre hafifçe vurarak ya da insülini tekrar şişeye geri basarak kaybolmasını sağlayın. Sonra şişeye geri verdiğiniz insülini tekrar çekin. Bu işlemi enjektörde büyük hava kabarcığı kalmayıncaya kadar tekrarlayın.
9) İğneyi şişeden çıkarın ve eğer hemen kullanmayacaksınız iğnenin ucuna muhafazasını takın.


Enjeksiyon Bölgeleri:

Enjeksiyon bölgelerinizi sürekli değiştirmeniz gerekir. Eğer hep aynı yere enjeksiyon yaparsanız o bölgede şişlik, sertlik, morarma gibi değişiklikler yapar. Aynı enjeksiyon bölgesine geldiğinizde en az 2 hafta geçmiş olmasına dikkat ediniz. Kol, karın ve baldır bölgelerine enjeksiyon yapmanız gerekmektedir.

Vücudumuzda insülin enjeksiyonu yapılacak bölgeler şunlardır:
Kolun üst kısmının dış yan tarafları
Göbek ve kalça çevresi
Bacağın üst kısmının dış yan tarafları

İnsülin en iyi emildiği yer karın bölgesidir. Bunu kol, bacak ve kalça bölgesi takip eder. Enjeksiyon yapılan yerdeki masaj, ısı artması ve egzersiz emilimi artırır.

İnsülin Enjeksiyonunun Yapılması:

1. Enjeksiyon yerini alkollü pamuk ile silin ve alkolün uçmasını bekleyip sonra enjeksiyon yapınız
2. Geniş bir deri bölgesini iki parmağınız ile kıstırarak kaldırın ve iğneyi dik olarak (90 derecelik açı ile) batırın. İğnenin tam olarak cilde girmesine dikkat edin.
3. Pistonu sonuna kadar aşağı doğru itin ve enjektördeki tüm insülini enjekte edin.
4. İğneyi cildinizden dümdüz çekerek çıkartın ve kuru pamuğunuzla enjektör yerine bastırın. Ovuşturmayın.
5. Enjektörünüzü atın.

Enjeksiyon Sonrası Ciltten İnsülin Geri Gelirse Ne Yapmalı?

Bazen insülin enjeksiyonu sonrası ciltten iğneyi çektikten sonra bir damla insülinin geri geldiği olabilir. Bu insülin kaybını önlemek için şu önlemler alınabilir:
İnsülin iğnesini insülinin hepsi verilmeden çekmeyin
Enjekte etmeden önce tutulan cilt kısmını bırakmak faydalı olabilir.
İnsülini yavaş enjekte etmek bu geri kaçmayı önler
Enjeksiyonu yaptıktan sonra 5 saniye bekleyip iğneyi ondan sonra çekin

İnsülin Yaparken Ağrı Olur mu?

Yeni geliştiren çok ince insülin iğneleri ile ağrı olmamaktadır. Ancak insülin yaptığınız yeri değiştirmez ve hep aynı yere yaparsanız orada şişlik olur ve daha sonra yaptığınız insülin enjeksiyonları ağrı yapmaya başlar. Bu durumdan korunmak için haftada bir enjeksiyon bölgesini değiştiriniz

Buzdolabından insülini çıkarır çıkarmaz yapmayınız. Buzdolabından çıkardığınız insülinin bir süre oda ısısında ısınması gerekir. Soğuk insülin ağrı yapar.

Enjektörde hava varsa o da ağrı yapabilir. Enjektörde hava olmamasına dikkat ediniz.
İnsülin yapmadan önce yapacağınız yeri alkollü pamuk ile silmek gerekir. Aksi takdirde enfeksiyon kapma riski artar. Alkol sürdükten sonra uçmasını bekleyiniz. Alkol uçmadan enjeksiyon yapılırsa ağrı oluşur.

Acıyacak diye enjeksiyon bölgesini kasarsanız orada yine ağrı olabilir.
Aynı enjektörü birden fazla kullanmayınız. İğneyi batırdıktan sonra yönünü değiştirmeyiniz.

İnsülin Nerede Saklanmalıdır?

İnsülin buzdolabının yumurtaların konduğu bölümde +4C de saklanmalıdır. Buzdolabının buzluk kısmına konmamalıdır. İnsülin buzdolabından çıkarıldıktan sonra oda ısısında ısınması içinde biraz beklenmelidir.

İnsülin Dozunun Gün İçine Dağılımı Nasıl Yapılır?

Toplam günlük insülin dozunun yaklaşık %40-50’si bazal (temel) insülin ihtiyacını sağlar Geri kalanı öğünlere ampirik (rastgele) olarak dağıtılır veya yemeklerin karbonhidrat içeriğine göre ayrılır. Yenen karbonhidratların her 10 gramına 0.8 - 1.2 ünite insülin verilerek de dağılım yapılabilir.

İnsülin dağılımı alternatif olarak şu şekilde de yapılabilir. Günlük dozun %40-50’si bazal insülin, %15-25’i kahvaltı öncesi, %15’i öğle yemeği öncesi, %15-20’si akşam yemeği öncesi verilir. Bazı hastalara yatmadan önce %0-10 oranında hızlı etkili insülin verilebilir. Bu insülin dağılımı teorik olup her hasta için düzenleme yapılması gerekir.

Günlük İnsülin dozu nasıl belirlenir?

Günlük dozun belirlenmesinde bazı kaba kriterler söylenebilir. Unutulmaması gereken her hastaya özgü günlük doz belirlenmesinin yapılması gerektiğidir. Günlük doz belirlenecek hastalar karşımıza değişik şekillerde gelebilir. Bu durumlara göre şu önerilerde bulunulabilir:

a)Önceden insülin kullanan ancak hiperglisemisi (kan şekeri yükselmiş) olan hasta:
Günlük glukoz profili çıkarılarak yetersiz öğünler için insülin ilavesi yaparak uygun günlük insülin dozu bulunur.

b)Diyabetes komasından çıkmış bir hasta:
Koma tedavisinde kullanılan insulin dozu günde 3-4 kez yapılarak uygun kan glukozuna ulaşılır
c) Haplarla kan şekeri düşmeyen bir hasta :

Bu tür hastalarda günlük insülin dozu birkaç yöntemle belirlenir:

1) Her yemekten önce 6-8 ünite kısa etkili insülin yapılır ve gece yatmadan önce NPH insülin yapılarak öğünlerdeki glisemi düzeyine göre insulin dozu ayarlanır ve günlük doz bulunur. Daha sonra bu dozun 2/3 ü NPH insulin dozu olarak kullanılabilir.
2) Direkt olarak 24-28 ünite orta etkili insüline geçilir ve öğünlere göre daha sonra doz ayarlanır
3) Başlangıç dozu olarak 0.2-0.5 Unite/Kg orta etkili insuline başlanır. Daha sonra hedeflenen glukoz değerinden fazla glisemi için her 20 mg/dl glukoz için 1 Ü insülin ilave edilir.
4) Çocuk yaşta bir hasta için ağırlığın Kg başına 1 ünite insülin verilerek günlük doz bulunmaya çalışılır.
5) Yaş gruplarına göre insülin dozu uygulanabilir: 0-5 yaş arası:10 ünite, 5-10 yaş arası:20 ünite ve 10-15 yaş arası:30 ünite gibi.

Kan şekeri durumuna göre insülin dozu artırılır veya azaltılır. Bazı hastalarda günde tek defa insülin yapmak yeterli olabilir. Çoğu hastada ise günde iki kez insülin yapılır ve bu sabah kahvaltı öncesi ve akşam yemeği öncesi yapılır. Çoğu hastada günlük insülin ihtiyacının 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam yemeği öncesi yapılır. Şişman olmayan hastalarda 40 üniteden az dozlarla kan şekeri kontrol edilirken, şişmanlarda daha yüksek dozlara ihtiyaç vardır. Bazı hastalarda kan şekeri iyi kontrol edilemediğinden günde 4 kez insülin yapılması gerekir.

Hangi Tip İnsülin Seçilmelidir?

Gebelerde, çocuklarda ve antikor sorunu olanlarda ileri derecede saf insan insülinleri kullanılmalıdır. Koma ve acil tedavi gereken durumlarda, operasyonlarda ve devamlı insulin infuzyonunda kısa etkili insulin kullanılır.

Yaşlı bir diyabetikte ya da nefropatili bir hastada çok titiz kan glukoz ayarı gerekmez. Bu tip hastalarda orta etkili insülinler yeterli olur. Düzensiz yaşayan, iletişimi bozuk kişilerde de sıkı glisemi kontrolü yapılamaz. Endojen insülin salınımı düşük hastalarda oral antidiyabetiğe devam etmenin bir faydası yoktur, Bu hastalarda insülin tedavisine hemen geçmelidir. Endojen insulin salınımı C-peptid düzeyleri ölçülerek veya OGTT sırasında insülin ve C-peptid düzeyleri ölçülerek saptanabilir.

Prof Dr Metin Özata
Endokrinoloji, Diyabet ve Tiroid Uzmanı